Саркоидоз, часть 5 (лечение, заключение)

Лечение саркоидоза.
Согласно современным представлениям об этиологии и патогенезе саркоидоза, этиотропное лечение этого заболевания должно заключаться в активной и управляемой элиминации антигена-возбудителя болезни из организма, а так же в стойком модулировании иммунной системы больного человека. Однако на современном уровне развития фундаментальной науки ни того, ни другого мы делать ещё не умеем.

Уже в 60-е годы прошлого века, не зная этиологии и основных патогенетических механизмов болезни, эмпирически перебирая возможные лекарственные средства, остановились на глюкокортикоидных гормонах катаболического действия (преднизолон и его аналоги). При саркоидозе используются противовоспалительные свойства глюкокортикоидов, которые способны временно придать тканям свойство толерантности к антигену. Курс преднизолона проводится долго: 6–10 месяцев и более, и в связи с этим требует хороших врачебных знаний фармакотерапии супраренальными гормонами из-за возможных многочисленных лекарственных осложнений. Накопленный опыт определил круг показаний к назначению курса кортикостероидных гормонов при саркоидозе:
1. Выраженный объем поражения ВГЛУ и легочной ткани с клиническими проявлениями.
2. Генерализованное поражение.
3. Рецидивирующее течение.

Единой методики проведения курса нет. Суточная доза колеблется от 0,5 мг/кг до 1 мг/кг и средняя длительность 6–8 мес.

Во многих клиниках курс начинают с 30–40 мг/сутки и начинают постепенно уменьшать суточную дозу, доводя её до 10–15 мг/сутки во вторую половину курса . За 2 мес. до конца присоединяют этимизол по 0,1 два раза в день во избежание синдрома отмены (гипофизарнокортикальное действие).

Нередко прием преднизолона сочетают с делагилом (хинолоновый препарат), который является малым иммунодепрессантом. Третьим препаратом в схему назначают токоферол ацетат по 0,2 3 раза в день (антиоксидант).

Если нет вышеуказанных прямых показаний к глюкокортикоидной терапии, то не рекомендуется сразу назначать медикаментозную терапию и 1–2 месяца наблюдать за больным и только после рентгенологического контроля принимают решение о дальнейшей лечебной тактике. Подобная стратегия определяется результатами наблюдения за итогами инволюции саркоидоза после различных лечебных подходов.

Обнаружено, что глюкокортикоиды дают лучший эффект после окончания курса лече-ния, но в ближайшие годы заметно чаще возникают рецидивы по сравнению с болными, которые прошли курс лечения без преднизолона. Таким образом, возможно негативное отдаленное действие длительно принимаемых глюкокортикоидов.

Итак, при саркоидозе преднизолон надо назначать по очерченным показаниям.

Если этих показаний нет или имеются противопоказания для супраренальных гормонов, то назначаются длительные (6–8 мес.) курсы следующими препаратами: упомянутые делагил и токоферол ацетат; трентал 0,2 3 раза в день; НПВП типа индометацина или вольта-рена; тиосульфат натрия как сильный антиоксидант; указанные препараты разные авторы комбинируют в различных сочетаниях с хорошим эффектом (не хуже, чем при применении гормонов), но надо учитывать, что кортикостероидами лечат более тяжелых больных.

В последние годы применяют плазмоферез; о хороших результатах сообщают при применении лимфофереза.

В результате удается излечить около 3/4 больных; у остальных процесс преобретает хроническое течение за счет повторяющихся рецидивов или непрерывного прогрессирования с летальностью до 3–5%.

По данным радиоизотопного исследования, даже при небольшом процессе, при его инволюции активность сохраняется не менее 5 лет, что надо учитывать при диспансерном наблюдении за реконвалесцентами и излечившимися лицами.

Изредка возможен рецидив через много лет после счастливого избавления от болезни.

Заключение.
Вы познакомились с интересным и непростым заболеванием. Корни этой нозологии уходят в эволюцию иммунитета человека, создающей иногда тупиковые пути развития системы; с другой стороны, это болезнь цивилизации, возникшая в результате накопления антигенов в организме современного человека. Главной актуальной проблемой саркоидоза является разработка управляемого и по настоящему стойкого лечения. Но на практическом уровне сохраняются и проблемы с ранней диагностикой болезни.

Как и туберкулез саркоидоз может поразить любую систему, поэтому его должен хорошо знать клиницист большинства специальностей. Недопустимо, чтобы больной неделями переходил из одного врачебного кабинета в другой, не получая должного лечения из-за отсутствия правильного диагноза.

Автор надеется, что данное учебное пособие поможет молодым врачам первично сориентироваться в этом сложном заболевании.

Радовицкий А. Л.

В регионах, где суперустойчивй туберкулез встречается часто, лица с ВИЧ-инфекцией подвержены более высокому риску заражения суперустойчивым туберкулезом, так как их иммунная система ослаблена. Если в таком регионе проживает достаточно большое количество ВИЧ-инфицированных лиц, между заболеваемостью ВИЧ и суперустойчивым туберкулезом устанавливается прочная связь.