Семиотика туберкулеза. Обследование больного туберкулезом.

Первым, к кому обращается человек, заболевший туберкулезом, является врач поликлиники — это терапевт, чаще, педиатр, хирург; практически это может быть врач любой специальности. Именно он должен заподозрить и грамотно провести целевое минимальное обследование пациента, и обоснованно направить его к фтизиатру. По сути дела, своевременная диагностика туберкулеза в основном зависит от врача общей сети.

В настоящее время более 50% впервые заболевших туберкулезом с симптомами интоксикации первоначально обращаются в поликлинику. Правильный и клинически обоснованный подход к этим больным окажет помощь в выявлении заразной формы болезни, но для этого надо знать диагностику туберкулеза.

Сбор жалоб у больного туберкулезом легких

1. Исходное положение. Медработник работает с больным в палате один на один. Положение медработника: здоровается с больным, садится справа от него, лицом к больному. Положение больного: сидя или лежа, в зависимости от состояния пациента. Медработники работают с больными в туберкулезных больницах в масках, сменной обуви и шапочках. После окончания работы в палатах, руки моются с применением дезинфицирующих растворов.

2. Особенности жалоб больных туберкулезом легких. Имеют место 2 основных синдрома:
1) интоксикационный синдром;
2) бронхо-легочный синдром.

Интоксикационный синдром проявляется комплексом функциональных нарушений организма: недомогание, слабость, потливость, нарушение сна и аппетита, раздражительность или заторможенность, депрессия, похудание. Указанный комплекс жалоб проявляется в различных сочетаниях и степени выраженности. Характерна длительная упорная малая или большая субфебрильная температура с нормальными цифрами в первую половину дня и повышением после обеда. Нередко имеет место рано утром «испарина» разной степени выраженности. Степень выраженности синдрома интоксикации обычно прямо пропорциональна объему процесса при выраженном прогрессировании.

Однако надо помнить, что до определенного момента туберкулез протекает инапперцептно (не ощущается больным) — это свойство туберкулеза настолько характерно, что около 80% очаговых процессов выявляются именно в инапперцептной фазе; аналогичное положение относительно нераспространенных инфильтратов (более 50% из них выявляются на фоне отсутствия жалоб). Важной особенностью является хорошая переносимость лихорадки больными туберкулезом — нередко они не ощущают субфебрильную температуру.

Итак, для туберкулеза характерен длительный период отсутствия жалоб; на втором этапе отмечается диссонанс между объемом процесса и степенью выраженности синдрома интоксикации и на третьем этапе, когда процесс приобретает обширный казеозно-кавернозный характер, наступает соответствие выраженности тяжелой интоксикации объему и характеру процесса в этот период состояние больных характеризуется как тяжелое (прогрессирующая «чахотка» по определению старых авторов). Аналогично широкий диапазон имеет степень выраженности лихорадки: от непостоянной малой субфебрильной температуры, которая часто не ощущается больными, догектической с проливными потами и потрясающими ознобами при генерализации процесса и казеознной пневмонии. Согласно современным данным механизм лихорадки при туберкулезе связан с «разобщающим» действием токсинов и кордфактора на прохождение электронов по дыхательной цепи от коэнзима Q к цитохрому С, следствием чего происходит высвобождение большого количества тепла.

Исходя из вышеизложенного, медработник при опросе больного по поводу жалоб должен подробно выяснить появление симптомов во времени и в их динамике (когда появились и темпы их нарастания; их сочетания и особенности).

Бронхо-легочный синдром заключает в себя кашель, одышку, боли в грудной клетке, кровохарканье. Кашель при туберкулезе легких наблюдается часто и обычно не носит интенсивного характера. Причиной этого являются особенности патогенеза туберкулеза: процесс начинается в дистальных отделах органа, где в мелких бронхах нет тусигенных зон, и по мере распространения воспаления в проксимальном направлении, процесс длительно локализуется в зоне относительно мелких бронхов, где туссигенных зон мало — вот этим и объясняется умеренная степень интенсивности кашля при туберкулезе. Сильный, упорный и иногда мучительный кашель появляется при поражении крупных бронхов, что чаще бывает при распространенных деструктивных процессах.

Согласно рекомендациям ВОЗ в бедных странах надо обязательно исследовать мокроту на МБТ методом прямой микроскопии у лиц, которые кашляют в течение 2–4 недель. Эта рекомендация разумна: в случае туберкулеза наличие длительного постоянного кашля говорит о вероятности деструктивного процесса. Кашель при туберкулезе чаще сопровождается выделением небольшого количества слизистой мокроты (т.е., малопродуктивный). Это объясняется особенностью динамики специфического иммунитета, когда экссудативный этап воспаления быстро переходит в продуктивный. Если у больного с впервые выявленным туберкулезным процессом преобладает гнойный характер мокроты, то за этим стоит наличие у него фонового заболевания типа бронхоэктазов или гнойного бронхита. При фиброзно-кавернозных процессах часто характер мокроты носит слизисто-гнойный характер, что объясняется патологической активизацией неспецифической флоры (в том числе и сапрофитов) в связи с нарушением местных механизмов защиты в легких.

Одышка: основным механизмом развития одышки при туберкулезе является рестриктивный механизм. Обструктивный механизм для туберкулеза не характерен. Следовательно, одышка сопровождает процессы с объемным поражением легочной паренхимы. Боли в грудной клетке: в бронхах (кроме самых крупных) и висцеральной плевре нет чувствительных нервных окончаний, но они есть в париетальной плевре. Таким образом, наиболее частая причина появления болей это развитие «сухого» (фибринозного) плеврита. Следует иметь в виду возможность межреберной невралгии и миозита, опосредованные процессом в легких. Надо сказать, что боли в грудной клетке у впервые выявленных больных не являются частым симптомом. При туберкулезе боли в грудной клетке чаще связаны с наличием плеврита (плевральные боли); для них характерна нижне-боковая локализация, острота, интенсивность и явная связь с дыханием. Следует иметь в виду возможность болевого синдрома, связанного со спазмом мелких легочных сосудов из-за гиперкапнии при гипоксемии, а также при эмболии ветвей легочной артерии. Кровохарканье: у впервые выявленных больных при возникновении полости распада приблизительно в 20–25% возникают кровохарканья и реже легочное кровотечение (когда за короткое время выделяется более 50 миллилитров крови). При «свежих» процессах гемаптоэ редко носят злокачественный характер и быстро ликвидируются под влиянием консервативной терапии. Профузные кровотечения редки, а при даже выраженных кровотечениях редко приходиться прибегать к хирургическим методам помощи. Иная ситуация при хронических процессах (фиброзно-кавернозный и цирротический): развившиеся фиброз в легких и гипертензия в малом круге, делают гемаптоэ крайне опасным для жизни симптомом и требует быстрой, квалифицированной реакции врача с частым применением оперативных методов.

Таким образом, умело и полно полученная информация о жалобах больного дает чрезвычайно ценный материал для ориентировки в дифференциальной диагностике, или для понимания конкретного туберкулезного процесса.

Радовицкий А. Л.

Весьма важное доказательство туберкулеза — обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, в желудочном содержимом, в смывах из бронхов. Правда, в этих случаях бацилловыделение — непостоянное или очень скудное, поэтому установить его удается только при многократных и часто специальных исследованиях.