Особенности инволюции микобактериальной популяции в организме больного под влиянием САБТ или при спонтанной регрессии

Туберкулез в процессе обратного развития проходит несколько стадий: активный, затихающий, неактивный. Конечным этапом морфологической инволюции является формирование остаточных изменений (ОТИ), степень выраженности которых зависит от объема процесса, своевременности выявления болезни, характера иммунной реактивности организма, качества лечения.

Следует различать следующие варианты ОТИ:
1. Ограниченный легочный фиброз или отсутствие патологических изменений.
2. Единичные кальцинаты в легких или в лимфоузлах.
3. Единичные плотные очаги на фоне ограниченного фиброза.
4. Многочисленные плотные очаги на фоне распространенного фиброза.
5. Единичные крупные осумкованные очаги или уплотненные фокусы типа туберкулом с ограниченными фиброзно-склеротическими изменениями.
6. Такие же, но многочисленные очаги и фокусы на фоне выраженного пневмофиброза и плеврофиброза.
7. Старые посттуберкулезные кистозные полости.
8. Метатуберкулезные реконструктивные легочные и плевральные изменения.

Указанные ОТИ образуются двумя путями:
1. В результате спонтанной инволюции процесса; обычно об «отзвучавшем» туберкулеза не знает ни бывший больной, ни врачи.
2. В результате индуцированной инволюции, то есть, в итоге длительного применения САБП и патогенетической терапии.

Обычно ОТИ первого типа носят менее выраженный объем, чем ОТИ индуцированного происхождения (но не всегда). Подвергшийся инволюции туберкулез, иногда дает реактивацию; если она произойдет на раннем этапе после стабилизации инволюции процесса, когда больной находится на учете по первой группе, это называется обострение; если реактивация произойдет позже, когда реконвалесцент наблюдается по второй группе учета, это обозначается как ранний или поздний рецидив.

Почему возможно возникновение реактивации туберкулеза?
Чтобы ответить на этот вопрос надо проследить судьбы МБТ, успешно атакованные иммунными клетками и САБП (вместе или отдельно).
Уже вскоре после открытия Кохом этиологии чахотки стало известно, что классическая «бацилла Коха» может претерпевать в организме больного и во внешней среде многочисленные варианты полиморфизма, до полной неузнаваемости, изменяя свой внешний вид.

В каких же измененных формах может встречаться возбудитель туберкулеза?
1. В виде зерен, которые полностью или частично утеряли свойство кислотоустойчивость и спиртоустойчивости («зерна Муха»).
2. Ультрамелкие или фильтрующиеся формы — это мельчайшие образования, которые в 20 раз меньше классической микобактерии и способные проникать через мельчайшие фильтры.
3. Ветвящиеся мицелиеподобные формы, напоминающие своего предка — лучистого гриба.
4. L-формы. Это трансформация МБТ, в основе которой лежит полная или частичная утрата возбудителем клеточной стенки.
Это приводит к значительным изменениям основных качеств микроба — его морфологии, биохимии, тинкториальных свойств.

Не случайно все вышеуказанные проявления полиморфизма обозначены понятием персистенты, что означает «переживающие». Биологический смысл феномена полиморфизма заключается в стремлении МБТ «выжить» в экстремальных для нее неблагоприятных условиях (фагоцитоз, агрессия САБП, нехватка питательных веществ, кислорода). Выживаемость персистентов обеспечивается за счет резкого снижения уровня метаболизма и значительного изменения функции ферментных систем, что делает такой микроб «неуязвимым» для агрессии САБП и иммунных факторов.

Персистенты находятся внутри ОТИ и через неопределенно долгое время погибают, но в «дремлющем» (дормантном) состоянии они тоже могут находиться неопределенно долго. Кроме низкого уровня метаболизма их объединяет еще одно свойство — способность к реверсии — обратному превращению в классические МБТ, что приводит к вспышке процесса (обострение и рецидив). По способности к реверсии персистенты разделяются на стабильные и нестабильные: первые утеряли, а вторые сохранили способность к реверсии.

Условиями для вспышки являются:
1. Снижение иммунного уровня.
2. Наличие в ОТИ нестабильных персистентов. Установлено, что чем более выражены в ОТИ специфические проявления туберкулеза (множественные или крупные плотные очаги, остаточные полости), тем больше вероятности наличия в них большого количества нестабильных персистентов.
Кроме того, само наличие выраженных ОТИ (3–6 типы) говорит о наличии в прошлом прогрессирующего процесса с временной потерей иммунологического контроля, что является маркером на определенное неблагополучие в реактивности данного человека.

Надо добавить, что перед образованием персистентов значительно изменяются тинкториальные свойства МБТ: на смену погибшим быстрорастущим особям культуру начинают определять медленнорастущие МБТ — этот этап бактериальной инволюции является как бы увертюрой к переходу всей микробной популяции в персистенцию.

Итак, в целом картину инволюции бактериальной популяции при туберкулезе можно представить следующим образом: при прогрессирующем процессе микобактериальная популяция состоит из быстрорастущих вирулентных особей; под влиянием САБТ быстрорастущие МБТ частично погибают, а меньшая часть переходит в медленнорастущую популяцию, которая постепенно трансформируется в те или иные персистенты; современные исследования показали, что это чаще L-формы; сначала в популяции L-форм преобладают нестабильные варианты, но с течением времени начинают доминировать стабильные персистенты; по истечение многих лет возможна их гибель и организм становится «стерильным» относительно туберкулеза. Надо сказать, что присутствие персистентов в организме человека имеет положительное и отрицательное значение: под первым разумеется способность дормантных МБТ (или персистентов) поддерживать приобретенный иммунитет; под вторым их способность к реверсии с последующей реактивацией специфического процесса.

Радовицкий А. Л.

Проблема туберкулеза требует объединения усилий правительственных, законодательных и административных органов, неправительственных организаций, специалистов- фтизиатров, широких кругов медицинской общественности, комитетов здравоохранения, образования и культуры, а также средств массовой информации.