Основные особенности сбора анамнеза у больного туберкулезом — часть 4

10. Цитологические и гистологические методы. Эти варианты исследования за последнее десятилетие приобретают ведущее значение в дифференциальной диагностике легочной патологии.
1) Имеется группа заболеваний, при которых диагноз можно поставить только при помощи цитогистологических данных (болезни накопления, альвеолиты).
2) Необходимость своевременной диагностики злокачественных заболеваний и их дифференциальная диагностика с туберкулезом. Ценную информацию может дать цитологическое исследование мокроты.

В ней обнаруживаются: клетки специфического и неспецифического воспаления, бактерии, грибы, клетки злокачественных опухолей; при реактивации старых очагов могут обнаруживаться элементы тетрады Эрлиха: обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, аморфные соли фосфатов, микобактерии (иногда в виде фрагментов). Ценную информацию может дать исследование БАС (бронхо- альвеолярный лаваж), особенностью этой методики является получение клеточного материала из самых дистальных отделов легких (жидкость вводится в легкое при бронхоскопии). Интересны различные варианты катетеризационных биопсий: при бронхоскопии бронхоскоп устанавливается над бифуркацией трахеи и иглой проходят на 2–3 см чуть сбоку в сторону верхнедолевого бронха и шприцом отсасывают из иглы содержимое, которое подвергается цитологическому исследованию (материал из верхних групп ЛУ средостения). Последние годы всё шире применяется щеточная биопсия: при бронхоскопии проводят тонкий катетер до дистальных бронхов среднего калибра и щеточкой захватывают материал их содержимого. Наиболее информативной методикой являются гистологические исследования. При расположении патологического объекта в субплевральной зоне высокоэффективна транстооракалная биопсия — специальную иглу через грудную клетку вводят до патологического субстрата с захватом его частицы, достаточной для гистологического исследования. Если объект недоступен для этой методики (расположение в глубине легкого), применяют чрезбронхиальную биопсию (ЧББ): при бронхоскопии с использованием катетера со специальной иглой; под контролем экрана игла подводится к патологическому фокусу с получением материала для гистологии. Диагностическая эффективность обеих методик превышает 80%. Наконец, если реализация вышеописанных методик получения материала для гистологического исследования невозможна, то прибегают к открытой биопсии легкого: производится минимальная торакотомия с забором тканевого материала из легкого, метод высоко эффективен (эффективнее всех остальных); его недостатком является травматичность. По шкале ценности (специфичности) нахождение казеозного некроза является абсолютным признаком туберкулеза. На втором месте идет нахождение МБТ в мокроте, но при условии положительного результата при бактериоскопии и в посеве и чаще одного раза. На третьем месте, гистологическая находка эпителиоидно-клеточной гранулемы, но надо учитывать, что похожие гистологические образования бывают при саркоидозе, бруцеллезе, туляремии, некоторых грибковых инфекциях. Далее, по значимости идет рентгенологическая семиотика, которая должна оцениваться только в комплексе с клинико-лабораторными данными.

11. Организационно-методичекие аспекты проблемы обследования в фтизиатрии.
При подозрении на туберкулез должна соблюдаться последовательность и рациональный подход (принцип достаточности). Предложено пользоваться тремя вариантами блоков исследований в зависимости от степени диагностической трудности каждого конкретного клинического случая. На первом (начальном) этапе осуществляется комплекс исследований, так называемый «обязательный диагностический минимум» (ОДМ); в него входят: анамнез, физические методы исследования, клинические анализы крови и мочи, бактериоскопия мокроты, прямой и боковой рентгеновские снимки легких и реакция Манту. Именно комплекс ОДМ должен осуществить врач общей сети при обследовании больного с подозрением на туберкулез легких. Этот уровень обследования позволяет поставить предварительный или окончательный диагноз у 60% больных (около 2/3). В случаях недостаточной информации в результате ОДМ, необходимо провести «дополнительный метод обследования–1» (не инвазивный). Это: бактериологическое исследование мокроты на МБТ, ПЦР, томографическое исследование легких, иммунологические исследования (реакции бласттрансформации и торможения миграции, количество и степень активности Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов).

В трудных случаях используют комплекс «дополнительные методы исследования–2» (инвазивный). Это: бронхоскопия с различными видами биопсий (браш, скусывание, щеточная, трансбронхиальная), трансторакальная биопсия и др. Последним блоком исследований является «факультативный метод исследования» (ФМИ). Это: ЭКГ, биохимические методы.

Итак, в результате осуществления ОДМ и ДМИ-1 окончательный диагноз устанавливается в 92%–94%. По сути дела ДМИ-2 является верификационным дополнением, но его значение в качественном отношении не соответствует относительной редкости количественного применения. Дело в том, что до сих пор, несмотря на технические возможности, частота диагностических ошибок относительно туберкулеза в системе не туберкулезных лечебных учреждений составляет 35%–45%. Эта цифра почти не изменилась по сравнению с пятидесятыми годами прошлого века. Главной причиной этого печального явления является недостаточные фтизиатрические знания интернистов и узких специалистов, и только на втором месте идет недостаточная техническая оснащенность части наших больниц и поликлиник.

«Небрежное» отношение к туберкулезу приводит к его поздней диагностике, следствием чего являются:
1. Эпидемиологическая опасность для окружения больного.
2. Высокая летальность.
3. Низкая эффективность лечения.
4. Переход болезни в хронические формы.
5. Высокая инвалидизация.
6. Излечение с массивными остаточными изменениями.

Радовицкий А. Л.

Удельный вес отдельных локализаций внелегочного туберкулеза следующий: мочевыводящая система 30–40%; опорно-двигательный аппарат 22–28%; глаза 16%; ЛУ 15%; ЦНС 6%; менее 3% — половые органы, органы живота. Очень высока инвалидизация после «излечения»: при КСТ до 60% и чуть меньше при МПТ.