Молодому фтизиатру / Выявление

Основные особенности сбора анамнеза у больного туберкулезом — часть 2

4. Физические методы обследования:
4.1. Осмотр. Надо обратить внимание на признаки параспецифических реакций и остаточные изменения после перенесенного в детстве первичного процесса: своеобразные рубцы на шее на месте заживших лимфонодулярных свищей и последствия кератитов. Надо обратить внимание на состояние наружных лимфатических узлов. Для этого надо пропальпировать основные группы (шейные, параключичные, аксилярные, паховые; а у детей все 14 групп). Для туберкулезной этиологии процесса на раннем этапе характерно: небольшие размеры лимфоузлов, их безболезненность, не спаянность друг с другом, отсутствие воспалительных изменений кожи над ними, эластичность консистенции.
4.2. Аускультация: наличие хрипов в легких при туберкулезе по сравнению с пневмоническими процессами носит заметно менее выраженную интенсивность. Это объясняется тем, что в большинстве случаев фаза экссудативного воспаления быстро переходит в преобладание продуктивных проявлений.
Поэтому, даже при распространенных процессах чаще характер и интенсивность катаральных изменений в легких не соответствуют объему процесса, что является ценнейшим дифференциальным признаком туберкулеза. Обильные разнокалиберные хрипы, адекватные объему процесса отмечаются при остро прогрессирующих формах и казеозной пневмонии, когда преобладает экссудативно-некротический тип воспалительной реакции.
При внебольничной пневмонии легкой степени тяжести влажные хрипы и крепитация выслушиваются в 67%, а при инфильтративном туберкулезе только в 39% случаев, а в 80% сохраняется неизмененное дыхание. Итак, при туберкулезе имеется диссонанс между объемом процесса и степенью выраженности катаральных явлений в легких. Надо правильно технически проводить аускультацию: больной должен сделать углубленный вдох после легкого короткого покашливания; особое внимание надо уделять выслушиванию в точках «тревоги» — это проекции 1-2-6 сегментов легких (наиболее частая локализация вторичного туберкулеза). При сформированной свежей каверне в её проекции выслушиваются мелкие и реже среднепузырчатые хрипы более высокого тона, чем в окружающей инфильтрированной легочной ткани; особенно демонстративно аускультативный феномен появившейся каверны проявляется при отсутствии предшествовавших хрипов в инфильтрате. При старой фиброзной каверне хрипы чаще среднего калибра и звучат на фоне измененного дыхания; при больших фиброзных кавернах возможен феномен «амфорического дыхания», который имеет патогномоничное значение.
4.3. Перкуссия. В дорентгенологическое время перкуссия в руках фтизиатра являлась ценнейшим методом диагностики «апикальных» процессов для того времени это была ранняя диагностика.

Но и сейчас перкуссия сохраняет свое диагностическое значение. Туберкулез начинается в самых дистальных отделах легких, то есть, с самого начала локализуется субплеврально это делает доступной для перкуссии участки легочной ткани, подвергнувшиеся той или иной степени индурации, размером не менее 3 см. Иногда методом перкуссии можно выявить изменения в легочной ткани, которые ещё не определяются рентгенологически. Во всяком случае, эти диагностические методы обогащают и дополняют друг друга. Современный интернист должен всегда пользоваться перкуссией и хорошо владеть этим методом.

5. Лабораторные методы обследования больного туберкулезом:
5.1. Клинический анализ крови. Реакция элементов крови в ответ на прогрессирующую туберкулезную инфекцию носит относительно умеренный характер. Это объясняется абсолютным преобладанием клеточного звена иммунитета, когда ведущую роль играют мономорфные лейкоциты, а гранулоциты отступают в тень. Общее количество лейкоцитов при нераспространенных и недеструктивных процессах чаще сохраняются в пределах нормы; при более объемных процессах (в том числе деструктивных) количество лейкоцитов редко превышает 10000. Так, лейкоцитоз в пределах 10000—15000 при процессах в фазе распада имеется только в 10%, а в фазе инфильтрации (без распада), только в 2%.
Аналогичная ситуация относительно палочкоядерного сдвига: сдвиг в пределах 10% отмечается в фазе распада в 22%, а без распада в 18%; сдвиг 15% и выше имеет место при очень объемных процессах и является плохим прогностическим признаком, указывающим на значительное иммунодефицитное состояние и прогрессирование процесса. Очень плохим признаком является левый сдвиг палочкоядерных лейкоцитов на фоне лейкопении. Чутко реагируют на туберкулезную интоксикацию эозинофилы: они снижаются до 1—3% при деструктивных процессах в 75%, а при отсутствии распада у каждого третьего. Закономерно реагируют лимфоциты, что не удивительно, так как эта клетка является центральным звеном клеточного иммунитета. При нарастании туберкулезного процесса возникает лимфопения. Степень выраженности уменьшения количества лимфоцитов в крови прямо пропорциональна степени снижения иммунитета. При оптимистическом варианте течения процесса обычно отмечается следующая динамика лимфоцитов: при выявлении на фоне интоксикации, умеренной или средней выраженности, отмечается лимфопения до 18—20% и через 1—2 месяца лечения на фоне заметной инволюции интоксикации происходит рост лимфоцитов сначала до уровня нормы, а позднее возникает относительно стойкий лимфоцитоз до 35% и выше, что является маркером ликвидации иммунодефицитного состояния. При неблагоприятном варианте течения при прогрессировании процесса, несмотря на лечение (так чаще бывает при наличии первичной множественной лекарственной устойчивости), степень лимфопении увеличивается и может достигать цифр ниже 10%, что является плохим прогностическим признаком-маркером глубокого иммунодефицитного состояния и апоптоза лимфоцитов.
Моноциты. Это одни из главных предшественников фагоцитов. Считается, что эти клетки являются основным строительным материалом гранулем. Под умеренным моноцитозом подразумевается их увеличение до 7%—10%. Клиническая оценка изменения количества моноцитов зависит от характера изменений других элементов крови: при выраженном лейкоцитозе, левом сдвиге, эозинопении и лимфопении, наличие моноцитоза является плохим прогностическим признаком; и наоборот, при умеренных сдвигах в гемограмме, наличие моноцитоза говорит о высоком уровне иммунитета (иммунное воспаление).
Тромбоциты: при специфическом воспалении отмечается увеличение их количества до 450000 и выше, норма 180—320 тыс. в 1 мкл крови.
Эритроциты: при выраженной гипоксемии количество гемоглобина увеличивается. При остро прогрессирующих и гиперхронических процессах возникает гипохромная анемия, вплоть до появления анизоцитоза и пойкилоцитоза, что является плохим прогностическим признаком. В большинстве же случаев показатели красной крови остаются в пределах нормы.
СОЭ. Даже при распространенных деструктивных процессах редко превышает 30 мм, что является ценным дифференциальным признаком. При ограниченных процессах, протекающих инапперцептно или с наличием небольшой интоксикации, СОЭ может быть в пределах нормы. Надо знать при каких патологических состояниях бывает ускоренная СОЭ.
Это:
1) все состояния с преобладанием глобулинов над альбуминами;
2) воспаления и некроз;
3) анемия;
4) гидремия;
5) повышение фибриногена.

5.2. Моча. Нередко у впервые выявленного больного с туберкулезом легких с наличием выраженной интоксикации, в моче обнаруживается небольшая протеинурия, единичные лейкоциты в полях зрения.
Эти изменения в моче быстро исчезают параллельно с инволюцией интоксикации под влиянием лечения. Эти преходящие изменения в моче обусловлены функциональными изменениями в почечной паренхиме под влиянием интоксикации («интоксикационная почка»).
Если в аналогичной ситуации изменения в моче носят стойкий характер, надо предположить возможность нефротуберкулеза, и провести дополнительные исследования.

5.3. Биохимические исследования. Непосредственно для диагностики туберкулеза биохимические исследования дают мало, так как не являются специфическими. Больший интерес имеет использование биохимических показателей в туберкулино-провокационных пробах, где биохимические сдвиги приобретают относительно специфический характер. В настоящее время широко в клинической практике фтизиатрии используются следующие биохимические показатели:
1) Альбумино-глобулиновый индекс (А/Г), который в норме составляет 1,56 и при выраженной активности специфического процесса может снижаться до 1,12 и меньше;
2) Сиаловая кислота. Это компонент гликопротеидов; в норме — 50–60 мг/%, — повышается при выраженной интоксикации.
3) Фибриноген — это компонент гамма-глобулина; в норме 200–400 мг/%, — повышается при активном туберкулезе, особенно при преобладании экссудативного воспаления.
4) С-реактивный белок (СРБ) — нерастворимый компонент алфа-глобулинов, появляется в крови при интоксикации, его количество прямо пропорционально интенсивности воспалительной реакции.
5) Фракции глобулина сыворотки крови. Представляют интерес следующие фракции:
5.1) альфа-1 (в норме 5%);
5.2) Альфв-2 (в норме 10%), бета — 15%, гамма — 20%.
При свежих прогрессирующих процессах, даже с наличием небольшой интоксикации, увеличивается альфа-2 фракция, а при фиброзно-кавернозных процессах реагируют (увеличиваются) гамма-фракции. Итак, биохимические показатели не являются маркерами специфического воспаления, но они четко отражают степень выраженности этого воспаления.

Радовицкий А. Л.

В России соотношение легочных и внелегочных форм туберкулеза на диагностическом уровне составляет 12:1. В среднем по России удельный вес внелегочного туберкулеза среди вновь выявленных составляет 8–12%. Однако эти цифры не соответствуют действительности, на самом деле внелегочного туберкулеза значительно больше.