О клинической и потенциальной активности туберкулезного процесса

При прогрессирующем туберкулезе ярко проявляются все признаки активности болезни: синдром интоксикации и черты бронхо-легочного синдрома; катаральные явления в легких, характерные сдвиги в лейкограмме и неспецифические изменения в белковом профиле плазмы крови; выделение МБТ; рентгенологически определяются расплывчатые контуры, малая интенсивность тени, лимфангоит, деструктивные изменения. Однако со временем эти клиническиепроявления активности стушевываются и исчезают. Единственным свидетелем бывшего туберкулеза остаются в различной степени выраженности ОТИ.

Как будто все в порядке болезнь ушла. Однако опыт показал, что в дальнейшем лица с ОТИ заболевают туберкулезом значительно чаще, чем люди с интактными легкими по данным разных авторов от 16 до 40 раз и больше. О сути этого явления — это результат реверсии нестабильных персистентов при рецидивах и дормантных МБТ при обострениях. Когда негативная роль ОТИ стала понятна, начали исследовать основные факторы, влияющие на ситуацию; их выделили два:
1. Количество, величина и распространенность ОТИ — чем больше плотных очагов и они крупнее, тем хуже.
2. Наличие иммуносупресивных факторов; и чем они глубже влияют на организм, тем хуже.

Естественно встал вопрос: как найти практические подходы, чтобы отличить более «опасные» ОТИ от «доброкачественных». К первым относятся те, в которых находятся микобактерии, сохранившие ту или иную степень метаболизма, что означает потенциалную готовность к реверсии. Вторая категория ОТИ может быть стерильной или содержать стабильные персистенты.

В медицинскую практику было введено понятие — потенциально активный туберкулез. В эту категорию относят лиц с выраженными ОТИ с сочетанием или без с различными иммунодепрессивными факторами. Конкретно к потенциально активному туберкулезу относят:
1. Впервые обнаруженные ОТИ, образовавшиеся в результате спонтанной инволюции представляющие из себя множественные мелкие плотные очаги на фоне умеренного или выраженного фиброза; крупные единичные плотные очаги и фокусы; мелкие туберкуломы; выраженные плевральные наслоения; стабильные посттуберкулезные кисты; цирротические образования.
2. Даже минимальные ОТИ (единичные мелкие плотные очаги и кальцинаты) при наличии иммунодепрессивных факторов (ХНЗЛ, плеврит в анамнезе, работа в условиях запыления и пневмокониоз, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и дуоденум и после операции резекции желудка по этому поводу, психбольные, ВИЧ-инфицированные, наркоманы и алкоголики, лица, длительно принимающие преднизолон или облучение рентгеновскими лучами; лица с гиперергической туберкулиновой чувствительностью.
3. Лица с наличием выраженных ОТИ, получивших в прошлом неполноценный курс САБТ.
4. Лица с ОТИ после перенесенного первичного туберкулеза, протекавшего с осложнениями.
5. При наличии виража.
6. При положительных результатах провокационных туберкулиновых проб.

Последние являются незаменимым помощником в верификации состояния потенциальной активности туберкулеза. Вторым важным подспорьем является проведение курса пробного лечения: в течение 4–6 месяцев назначаются САБП и по характеру динамики рентгенологических изменений делаются выводы об активности процесса. При подозрении на наличие активности процесса при обнаружении при профосмотрах различных ОТИ необходимо провести обследование для уточнения ситуации, обычно проводятся туберкулиновые провокационные пробы, а в случае их недостаточной информативности проводят курс «пробного лечения». Для этой диагностической группы лиц введена нулевая группа диспансерного учета; на установление активности процесса дается максимально 6 месяцев, после чего при наличии активного процесса больного переводят в первую группу диспансерного учета; при установлении неактивного туберкулеза человек наблюдается в поликлинике у участкового терапевта в особой картотеке с обязательным прохождением один раз в год флюорографического осмотра.

Лечебно-профилактическая тактика при потенциально активном туберкулезе.

Итак, суть потенциально-активного туберкулеза заключается в повышенной вероятности реактивации процесса. Что же надо делать, чтобы максимально снизить этот риск? Это курсы превентивного лечения и химиопрофилактики.

Вот один из примеров, который сформировал современную лечебную доктрину по этой проблеме: в одну из итальянских клиник поступило 500 больных; из них у 49 человек процесс был расценен как неактивный и лечение им не проводилось; в дальнейшем у всех возникла вспышка туберкулеза, причем, у 12 в течение первого года.

При потенциально-активном туберкулезе в большинстве случаев целесообразно проводить весенне- осенние курсы превентивного лечения по три месяца двумя препаратами с обязательным использованием изониазида (при наличии кониоза, ХНЗЛ, при психических заболеваниях в психбольницах, при ВИЧ-инфицировании, сахарном диабете). Спорадические курсы проводят при выраженных ОТИ в ситуациях, ослабляющих иммунный уровень: после гриппа, инфекционных заболеваниях, после тяжелых операций, после родов, при нервных стрессах. При выявлении виража или возникновения гиперергической туберкулиновой реакции курс превентивной терапии должен длиться не менее 6 месяцев. Так, подобный курс при вираже снижает риск заболевания в 5 раз.

Начиная с 2004–2005 гг. Российская Федерация начала вести учет исходов курсов химиотерапии (ХТ) по международным требованиям. Результаты эффективности химиотерапии , определяемые в настоящее время в российских регионах, стали сопоставимы с теми, которые публикуются по другим странам в иностранных источниках.

Радовицкий А. Л.

Последнее время рост заболеваемости туберкулезом сопровождается утяжелением клинической структуры болезни. Среди заболевших больше стало больных с тяжелыми, распространенными формами. Появились остротекущие процессы. В несколько раз увеличилось число больных с лекарственной устойчивостью микобактерий к противотуберкулезным препаратам.