Клинические критерии активности туберкулезного процесса

Речь пойдет о том, на что должен ориентироваться практический врач в конкретной клинической ситуации, опираясь на научно-теоретические данные.

Итак, на модели впервые выявленных при профосмотре ОТИ рассмотрим последовательность действий врача. Во фтизиатрии есть понятие «малые формы туберкулеза». Это ограниченные по площади процессы (обычно в пределах одного сегмента) в виде очагов, ограниченной диссеминации, единичных фокусов и мелких туберкулом.

Часто подобные изменения обнаруживаются при профилактической флюорографии у лиц, которые много лет до этого не подвергались подобным обследованиям. Перед врачом встает вопрос: активный ли это туберкулез и надо ли его лечить? Или это давно отзвучавшая болезнь, подвергшаяся полной инволюции и данные ОТИ не несут в себе нестабильных персистентов или «дремлющих» МБТ?

Анализ надо начинать с целенаправленного анамнеза: важно выяснить были ли, а если были, то какие симптомы первичного процесса в детстве и юности: наружный лимфоаденит, плеврит, кожные проявления, в частности, узловатая эритема; другие проявления параспецифических реакций типа кератоконъюнктивита; наличие длительного субфебрилитета или кашля; эпизоды кровохарканья. Если много лет назад человек лечился от туберкулеза, надо выяснить качество проведенной терапии, длительность, препараты. Надо выяснить, не было ли в прошлом наличие гиперергической туберкулиновой чувствительности. Важно наличие контакта с бацилловыделителем: когда это было, как долго и насколько он был тесен.

В большинстве случаев разбираемый контингент лиц не имеет синдрома интоксикации, который сам по себе указывает на активность процесса (недомогание, слабость, плохой аппетит, похудание, потливость, невротические проявления, субфебрильная лихорадка). Ситуация усложняется тем, что даже при явно активной малой форме туберкулеза в большинстве случаев не бывает клинических проявлений синдрома интоксикации (до 3/4 всех случаев). С другой стороны, отдельные проявления интоксикации и, в первую очередь, субфебрильная температура, могут быть обусловлены не туберкулезной причиной: часто это различные эндокринопатии (на первом месте — гипертиреоз) и патологии со стороны ЦНС (часто связанные с дисфункцией диэнцефальной области, невропатиями типа неврастении) — врач в таких случаях должен проявить бдительность и избегать поверхностных и скороспелых выводов.

Аналогичный подход надо проявить относительно бронхо-легочного синдрома: естественно, кашель, одышка, боли в груди и кровохарканье при неактивном процессе не возникнут; но и при активном «малом туберкулезе» эти симптомы, им обусловленные, встречаются редко — чаще явления бронхо-легочного синдрома вызываются бронхитом различного характера, локальными бронхоэктазами, эмфиземой и пневмосклерозом (все это надо дифференцировать).

При неактивном процессе не бывает катаральных явлений в легких, но они могут носить фоновый характер и, если они выраженные, то можно смело отвергнуть их туберкулезное происхождение. При активных малых формах туберкулеза влажные хрипы бывают редко (только в 14%).

Важным показателем активности специфического процесса является характер сдвигов в клиническом анализе крови (гемограмме). Известно, что даже при относительно распространенных деструктивных формах туберкулеза сдвиги в лейкограмме и СОЭ не носят столь выраженной степени, как при неспецифическом воспалении. Естественно, что при даже активном нераспространенном недуструктивном процессе в гемограмма часто бывает нормальная (СОЭ бывает ускорена в 20%, причем это ускорение носит умеренный характер — редко выше 20 мм); наличие небольших сдвигов говорит в пользу активности процесса.

Второе место по информативности занимает обнаружение МБТ в мокроте и других экскретах легких (промывные воды бронхов, желудка и т.д.). Если даже при деструктивных формах не удается в 100% выделить МБТ из мокроты при неоднократных исследованиях с использованием бактериологического метода, то при активных «малых формах» находки возбудителя редки ( не более 30%). Учитывая высокую информативность микробиологического метода, нахождение МБТ в мокроте, даже однократное, является серьезным аргументом для отнесения данных ОТИ к носителям активного туберкулеза (но для исключения различных артефактов необходимо стремиться еще раз обнаружить МБТ в мокроте).

Четвертое месте по информативности занимает рентгенологический метод. Классическими признаками активности процесса являются: не интенсивность теневого отображения, размытость контуров, лимфангоит, наличие распада; в дополнении к этому надо учитывать негомогенность фокусного образования. Все указанные признаки очень помогают для суждения об активности туберкулеза. Однако при малых формах они не всегда помогают решить задачу. Нередко внешне очаги и фокусы не имеют рентгенологических признаков активности (как и клинико-бактериологических), но в ближайшее время возникает реактивация этих образований — это говорит о том, что данные ОТИ были активные. Как же преодолеть подобную ситуацию? При наличии сомнений в их неактивности часто пользуются пробным лечением — в течение 4–6 месяцев принимается тубазид и рифадин (или другой препарат) и если после конца курса будет положительная динамика (уменьшение размеров очагов или фокусов), то это является абсолютным тестом на наличие активности процесса. С другой стороны, отсутствие динамики не всегда подтверждает неактивность (не было перифокальной инфильтрации).

В таких случаях помочь может определение специфической чувствительности. Исследователями установлено, что в 14% при тупиковой ситуации туберкулиновые пробы помогли установить наличие активности малых форм туберкулеза. За это говорит наличие гиперергической реакции на введение 2 ТЕ ППД-Л.

Однако этого бывает недостаточно и фтизиатрами были разработаны различные провокационные туберкулиновые пробы, которые способны тонко отреагировать на наличие специфического антигена в организме человека.

Сразу после создания туберкулина (1890 год) Кох предложил для определения наличия в организме человека активного туберкулеза вводить гаптен подкожно, и по наличию и характеру местной, общей и очаговой реакциям ответить на этот вопрос. Итак, туберкулин в дозах от 20 ТЕ до 100 ТЕ (0,2 3-го разведения, 0,1 2-го разведения) вводится подкожно и через 24–48–72 часа фиксируют три типа реакции:
1. Местная (уколочная) — как положительная расценивается формирование кожного инфильтрата не менее 20 мм в диаметре; при выраженной уколочной реакции возможно кратковременное увеличение региональных мест введения лимфатических узлов и их болезненность.
2. Общая реакция — возникновение недомогания, слабости, болей в суставах и мышцах, головной боли, познабливания и кратковременной лихорадочной реакции различной интенсивности; вышеуказанный псевдоинтоксикационный синдром длится от нескольких часов до нескольких суток.
3. Очаговая реакция — в ответ на введение гаптена может возникнуть перифокальное кратковременное аллергическоевоспаление в ткани, примыкающей к специфическим очагам — это говорит о наличии «зоны гиперсенсибилизации», что указывает на присутствие в очаге МБТ, обладающих метаболитической активностью; это с достоверностью говорит об активности процесса. Аналогично на это указывают общая и положительная местная реакции. Очаговая реакция проявляется в усилении кашля и увеличении количества мокроты; в проекции очагов могут появиться кратковременные влажные хрипы; иногда (редко) рентгенологически улавливается небольшая зона инфильтрации вокруг очагов, которая быстро исчезает.

Проба Коха имеет один недостаток — она недостаточно чувствительна. В связи с этим была разработана более чувствительная гемотуберкулиновая проба Боброва: подкожно вводится 20 ТЕ или 50 ТЕ туберкулина (0,2 3-го разведения или 0,5 3-го разведения); перед введением гаптена делается клинический анализ крова и определяются тромбоциты; данные анализы повторяются через 24 и 48 часов после инъекции. Положительная реакция считается, если: количество лейкоцитов увеличится на 1000, палочкоядерные лейкоциты увеличатся на 6%, лимфоциты уменьшатся не менее чем на 10%, а тромбоциты на 20%; СОЭ увеличится не менее чем на 5мм. Проба Боброва весьма чувствительна и считается достоверной при не менее трех положительных позиций.

Самой старой после пробы Коха является туберкулино-эозинофильная проба Михайлова: до внутрикожного или подкожного введения 0,1 6-го разведения туберкулина определяют абсолютное количество эозинофилов и их подсчет повторяют через полчаса и 2 часа после введения препарата при положительном результате их количество должно уменьшиться не менее, чем на 5%.

Высокой чувствительностью обладает туберкулино-глазная проба: перед подкожным введением 20 ТЕ осматривают глазное дно и повторяют осмотр через 24 и 48 часов; при положительной реакции возникают:
1. Гиперемия сосудов глазного дна и при этом артерии могут расширяться до величины вен.
2. Гиперемия диска.
3. Стушованность границ диска.
Проба считается положительной при наличии двух признаков, или одного выраженного; кроме того, учитывается усиление признаков через 48 часов.

Пользуется популярностью белково-туберкулиновая проба: до подкожного введения 20 ТЕ исследуют белковый профиль альбумины глобулины сыворотки крови и фракции глобулинов: альфа-1, альфа-2, бетта, гамма. Через 24 и 48 часов после введения туберкулина повторно исследуется белковый профиль. Проба считается положительной при снижении уровня альбуминов на 10% и более; аналогично должна увеличиться алфа-2 фракция глобулинов; иногда увеличивается гамма фракция.

Белково-туберкулиновая проба является одной из самых чувствительных маркеров на степень активности процесса. Важно понять, что все туберкулиновые провокационные пробы отражают степень повышенной специфической чувствительности или, иначе говоря, степень напряженности иммунитета. Это только косвенно отражает состояние активности болезни. Поэтому, естественно, результаты данных проб должны оцениваться в контексте всей остальной клинико рентгено лабораторной информации.

Радовицкий А. Л.

Для решения проблемы туберкулеза необходимо повышать санитарную культуру населения, информировать его о причинах возникновения заболевания, путях передачи инфекции, о симптомах болезни и необходимости своевременного обращения к врачу при их появлении.