МОЛОДОМУ ФТИЗИАТРУ — ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез и вич

Актуальность темы.
У большинства больных туберкулезом имеются те или иные сопутствующие заболевания. В одних случаях туберкулез возникает на их фоне, в других к уже имеющемуся туберкулезу присоединяется другая патология. В подавляющем большинстве случаев подобная ситуация ухудшает течение всех участников микста. Ряд фоновых заболеваний изменяют проявления туберкулеза, делают его течение нетипичным. Итак, в разбираемой теме определяются две главные проблемы: лечебно-прогностическая и диагностическая. Первая является профессиональной обязанностью фтизиатров — у больных с обширным прогрессирующим туберкулезом часто затруднительно использовать необходимый лечебный арсенал из-за фонового заболевания, клиницисту приходится использовать все свои знания и опыт, чтобы минимизировать неизбежные потери; вторая проблема — диагностическая, некоторые нозологии настолько изменяют иммунную реактивность организма, что привычные клинико-морфологические черты туберкулеза приобретают нетипичный характер. Это является самой частой причиной диагностических ошибок или, в лучшем случае, несвоевременной диагностики туберкулеза. Такой больной переходит из одного кабинета в другой в поликлинике или госпитализируется в какой-либо стационар, где он либо умирает и диагноз ему ставится посмертно, либо туберкулез устанавливается через 2–3 недели, за это время больной успевает заразить часть персонала и больных.

Если врачи общей сети относительно удовлетворительно ориентируются в течение типичного туберкулеза, то его отклонения от стандартов, как правило, ведет к ошибкам с различными последствиями.

О динамике ВИЧ в мире и России.
Как болезнь СПИД был идентифицирован в 1979 году. В 1984 году был выделен вирус — возбудитель заболевания. Вскоре было установлено, что после инфицирования через 2–5 лет происходит переход в СПИД в 2–26% случаев. В Советском Союзе первый случай инфицирования был зарегистрирован в 1987 год, первая вспышка ВИЧ через 2 года в 1989 году (внутрибольничная инфекция в Колмыкии). Последующие семь лет в нашей стране были спокойные: на учете состояло 600 инфицированных и всего 40 больных СПИДом, из которых только один болел туберкулезом.

В это же время СПИД «бушевал» вне наших границ: в США уже состояло на учете 130 тысяч ВИЧ инфицированных и больных СПИДом; во Франции — 9 тысяч; в Англии — 4 тысячи.

Сравнительно благоприятная обстановка по СПИДу в России сохранялась до 1996 года, когда начался бурный рост заболеваемости и болезненности этой патологии, который приобрел столь стремительные темпы, что вынудило ВОЗ отнести Россию к числу наиболее неблагополучных регионов мира по динамике СПИД: так, в период 1996–2001 годы происходило ежегодное удвоение количества больных; с 2002 года темпы роста замедлились до 1/4. По сравнению с 1995 годом количество больных и инфицированных увеличилось в 300 раз и составило 185 человек на 100000 населения.

По прогнозам к 2010 количество ВИЧ инфицированных в нашей стране достигнет полутора миллионов.

Официальный пик заболеваемости был зафиксирован в 2001 году и равнялся 65 на 100000 населения; сейчас этот показатель ниже, но это не повод для оптимизма, так как он явно занижен: у нас ежегодно обследуется на ВИЧ не более 17% населения.

Особенно напряженная ситуация на Урале, Сибири, во всех мегаполисах: в Иркутске болезненность равняется — 650, в Екатеринбурге — 620, в Самаре — 605, Ханты-Мансийске — 600, Петербурге — 500. Контингентами риска являются наркоманы, голубые, заключенные, венерики. Так, к 2001 году было инфицировано до 6% всех наркоманов.

ВИЧ в сочетании с туберкулезом.
Туберкулез является одним из самых частых ВИЧ-ассоциированных заболеваний (оппортунистических инфекций). Так, в 2001 году из 9 млн. впервые выявленных больных туберкулезом, в мире 10% оказались ВИЧ инфицированными. В Румынии данная цифра составила 1,2 %.

Заболеваемость ВИЧ инфицированных туберкулезом превышает таковую в популяции в 7–8 раз, а показатель болезненности в 5 раз. Очень высок показатель смертности от туберкулеза у этого контингента, он превышает соответствующие цифры в популяции в 6 раз и заметно выше, чем в тюрьмах.

В Самарской области первый случай микста был зафиксирован в 1998 году, но уже через 7 лет таких больных стало 440 человек.

В одной крупной туберкулезной больнице Петербурга в 2001 году было 4% больных с микстом, в 2002 — 5%, а в 2003 их уже насчитывалось 14%.

Патогенез микста и своеобразие его клинического течения.
Возникновение туберкулеза на фоне ВИЧ, характер течения и его исход напрямую зависит от степени рецессии клеточного звена иммунитета, что в первую очередь проявляется падением числа хелперов и снижением их функциональной активности.

В результате теряется иммунологический контроль, вследствие чего происходит оживление старых очагов (механизм эндогенной реинфекции). По тем же причинам облегчается механизм реализации экзогенной суперинфекции.

При возникновении виража на фоне ВИЧ в течение ближайшего года в 10% случаев произойдет развитие прогрессирующего туберкулезного процесса (в популяции это произойдет в течение всей жизни).

Присоединение туберкулеза к ВИЧ приводит к ухудшению его течения за счет интенсификации репликации вируса в клетках организма. Аналогичная ситуация возникает при присоединении ВИЧ к туберкулезу. Поэтому рекомендуется во всех случаях немотивированного ухудшения одного из заболеваний (непонятная лихорадка, быстрое похудание, лимфоаденопатия, диарея) подумать о возникновении микста.

В странах, где мало туберкулеза основными ВИЧ-ассоциированными заболеваниями являются саркома Капоши, диарея, опоясывающий лишай, грибковая патология, микобактериозы; в свою очередь, в регионах, где распространен туберкулез, он и является главной ВИЧ-ассоциированной инфекцией. Так, в одном из районов Кейптауна среди всех ВИЧ-инфицированных туберкулез обнаружен у половины; в некоторых регионах южнее Сахары эта цифра достигает 70%.

Большое значение в характере течения микста имеет очередность присоединении инфекции. Чаще 2/3 туберкулез возникает на фоне ВИЧ. Если это происходит на ранней стадии ВИЧ, то туберкулез протекает банально (как в популяции). Если же уровень падения иммунитета достиг значительной степени, то туберкулез приобретает своеобразное злокачественное течение.

При этом туберкулез часто несет черты осложненного первичного процесса: наружные и внутренние лимфоаденопатии (адениты), плевриты и другие серозиты, склонность к лимфогематогенным диссеминациям и в том числе к милиарным процессам с генерализацией; при этом нередко возникают диссеминации по типу Ландузи и мениноэнцефалиты.

В связи с неполноценным иммунным ответом (ареактивность организма) каверны образуются сравнительно редко (так, у больных микста каверны развиваются в 3,5 раза реже, чем в популяции, соответственно поликавернозные процессы возникают в 6 раз реже, а каверны размером более 2 см в 3 раза реже); микобактерии чаще обнаруживаются в крови, чем в мокроте. По той же причине воспалительные изменения плохо отграничиваются и в случаях излечения формируются незначительные остаточные изменения. Этим же можно объяснить нередкое отображение милиарных диссеминаций на рентгеновской пленке в виде ретикулярной сетки (вместо гранулем образуются скопления лимфоцитов с наличием отека по периферии). Нередко отмечается необычная локализация процесса в легких за счет поражения нижне-передних отделов органа. Значительно чаще, чем в популяции возникают туберкулёмы мозга.

Своеобразной клинической чертой микста является частое несоответствие тяжелой интоксикации малому объему процесса. Туберкулиновая чувствительность значительно снижена (пропорционально степени рецессии иммунитета). В гемограмме бросается в глаза лимфопения и нередко лейкопения. Своеобразный характер имеет локализация туберкулеза в организме: только поражаются легкие в 38%, поражаются легкие в сочетании с поражением других органов в 32%, имеется только внелегочная локализация в 30%.

При присоединении ВИЧ к туберкулезу последний течет торпидно, часто в виде хронического диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза со спутогенным рассеиванием микобактерий по организму. При значительном падении иммунного уровня (прогрессирование ВИЧ) туберкулез приобретает остро прогрессирующее течение, и больные умирают от казеозной пневмоний (часто с наличием синдрома «снежной бури»).

Лечение и исходы.
При присоединении туберкулеза к ВИЧ прогноз хуже по сравнении со второй группой больных, у которых первым заболеванием был туберкулез. Но главным в прогнозе является степень выраженности падения иммунного уровня.

При наличии прогрессирующего туберкулеза больные с микстом редко живут дольше двух лет.

Больные первой группы умирают при явлениях генерализации процесса, который нередко носит характер Ландузи и менингоэнцефалиты; при этом часто имеются специфические внутриполостные адениты.

Больные второй группы погибают от прогрессирующих хронического диссеминированного и фиброзно-кавернозного процессов с наличием в терминальной стадии казеозной пневмоний; причем, и у этой группы больных часто определяются специфические адениты. Разница в клиническом течении туберкулеза в первой и второй группах больных микста объясняется большим уровнем иммунорецессии в первой группе, в которой среднее количество лимфоцитов падает до 230 кл/мкл (во второй группе — 430 кл/мкл). Нередко смерть наступает от интоксикации при наличии ограниченного процесса.

При значительном снижении уровня иммунитета специфическая терапия мало эффективна. Ситуацию может улучшить создание новых антиретровирусных препаратов. А пока каждый третий больной с микстом умирает от прогрессирующего туберкулеза.

Итак, в настоящее время лечебные возможности при данном миксте ограничены. Что надо делать, чтобы улучшить ситуацию? Надо совершенствовать создание новых эффективных антиретровирусных препаратов. Надо наладить раннюю диагностику ВИЧ инфицирования. Надо неукоснительно 2 раза в год обследовать флюорографически весь контингент ВИЧ инфицированных.

Радовицкий А. Л.