Молодому фтизиатру / Выявление

Основные особенности сбора анамнеза у больного туберкулезом — часть 3

7. Туберкулинодиагностика. Туберкулин это фильтрат 9-ти недельной культуры МБТ, обработанной в течение часа текучим паром и выпаренный до 1/10 объема при температуре 90°. Суть препарата, созданного гением Роберта Коха, заключается в сохранении убитой культурой своих антигенных свойств.
Иммунологически это гаптен, то есть, вещество, которое вызывает ответную реакцию только иммунных организмов и являющееся для них, с одной стороны специфическим аллергеном, а с другой, иммуностимулятором; эти реактивные свойства туберкулина реализуются в зависимости от исходного иммунного состояния организма. Итак, введение препарата в организм, не обладающий приобретенным иммунитетом, не вызовет никакой ответной реакции; напротив, внутрикожное введение туберкулина в иммунный организм вызовет образование кожного инфильтрата (папулы) различной степени выраженности в зависимости от особенностей иммунного статуса субъекта. К обладателям приобретенного иммунитета относятся: вакцинированные, инфицированные, больные и излеченные от туберкулеза.
Сфера применения туберкулина разнообразна, но в основном имеет значение определение факта первичного инфицирования у детей и подростков (виража). Ценным подспорьем дифференциальной диагностике и определении активности специфического процесса имеют туберкулино-провокационные пробы. В качестве количественного эталона принята 1 ТЕ (туберкулиновая единица) — это 0,00006 мг чистого туберкулина эта доза способна вызвать образование умеренной папулы у подавляющего большинства инфицированных людей. За стандартную дозу в России принято 2 ТЕ, препарат вводится внутрикожно (это называется «реакция Манту») и через 72 часа оценивают результат, положительной реакцией считается образование папулы размером от 5 мм и более. Особое внимание должно вызвать формирование папулы величиной от 17 мм и выше у детей и подростков и от 21 мм и выше у взрослых — это «гиперергические» реакции, указывающие на «перенапряжение» иммунитета. Причиной этого состояния обычно является наличие активного специфического процесса, требующего терапевтического воздействия или тщательного контроля во времени. Таким образом, туберкулинодиагностика позволяет получить информацию об инфицированности (зараженности) человека МБТ, а, зачастую, и об особенностях иммунной реактивности (качество иммунитета).
Чувствительность туберкулиновой пробы для определения инфицированности составляет 94%, а специфичность 92%.

8. Рентгенодиагностика. Лучевые методы исследования и, среди них, использование рентгеновских лучей является основным диагностическим методом для диагностики туберкулеза легких. В широкой фтизиатрической практике в настоящее время используются многоосевая рентгенография и томография, позволяющие обнаружить подавляющее большинство туберкулезных процессов в легких. С 20-х годов ХХ века хорошо изучена рентгенологическая картина легочного туберкулеза и его дифференциальная диагностика; при помощи данного метода осуществляется контроль за инволюцией процесса и изучены критерии связи по срокам лечения. Можно без преувеличения сказать, что широкое внедрение рентгеновского метода в практику фтизиатрии, произвело революцию в понимании туберкулеза и его лечении. Огромное значение для своевременной диагностики имеет флюорографический метод, позволяющий за короткое время обследовать большое количество людей. В условиях практических учреждений при установлении наличия туберкулеза легких или при возникновении дифференциально-диагностических проблем обычно делаются: прямой (дорзо-вентральный) снимок и боковую рентгенограмму (для уточнения сегментарной локализации) с последующим производством томограмм для поиска мелких деструкций и расширения рентгеносемиотической информации.

Последние годы входит в практику компьютерная томография, которая значительно облегчает дифференциальную диагностику, но из-за дороговизны аппаратуры применение этого метода ограничено.
Типичными рентгенологическими синдромами туберкулеза легких являются:
1) немногочисленные очаговые образования различной плотности;
2) долевые, сегментарные и субсегментарные затемнения;
3) круглые и шаровидные тени;
4) кольцевидные тени и полостные образования;
5) увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
6) диссеминированные поражения легких;
7) изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости.

9. Эндоскопические методики. Ведущее место занимает бронхофиброскопия с оптическими приставками. При помощи такого бронхоскопа можно осмотреть слизистые трахеи, главных, долевых, устья сегментарных и субсегментарных бронхов. При необходимости производится фотографирование видимого поля, провести смывы для цитологического и бактериологического исследования.

Бронхоскопия необходима для диагностики туберкулеза крупных бронхов; неоценимую помощь оказывает для ранней диагностики периферического рака и его дифференциальной диагностики с туберкулемами. Из других эндоскопических методик следует отметить плевроскопию — ценный метод выбора для установления этиологии плеврита. При дифференциации этиологии внутригрудных аденопатитий ценным методом является медиастиноскопия — это инвазивный метод осмотра при помощи плевроскопа средостения и части внутригрудных лимфатических узлов.

Радовицкий А. Л.

Причиной значительного количества внелегочного туберкулеза является отсутствие ранней диагностики в связи с невозможностью массовых профосмотров, как при легочном туберкулезе. Существует интересная тенденция: чем хуже обстоит эпидситуация, тем выше удельный вес ВЛТ, так в Чечне он составляет — 28%, в Туве — 18%.