МОЛОДОМУ ФТИЗИАТРУ — ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Висцеро-висцеральные рефлексы в клинике легочного туберкулеза

Висцеро-висцеральными называются рефлексы, при которых в ответ на раздражение одного внутреннего органа наступают рефлекторные изменения в другом внутреннем органе (К. М. Быков).

Висцеро-висцеральный рефлекс идет от раздраженного внутреннего органа по пути вегетативных нервов, далее через вегетативные узлы, спинной мозг и по такой же нисходящей дуге в другой внутренний орган, где отражается и развивается раздражение.

Этим путем может произойти изменение функции внутреннего органа. Одним из первых отметил значение висцеро-висцеральных рефлексов и указал их клинические образы основоположник отечественной клинической медицины Сергей Петрович Боткин. Страдая сам приступами желчнокаменной колики, он надеялся, что и мучавшие его приступы стенокардии, может быть, окажутся лишь проявлениями висцеро-висцерального рефлекса. Он говорил: «это моя единственная зацепка; если у меня самостоятельная болезнь сердца, то ведь я пропал; если же это функциональное отражение от желчного пузыря, то я могу еще выкарабкаться».

Развитию клинического учения о висцеро-висцеральных рефлексах в легочной патологии до последнего времени препятствовали споры о том, обладают ли легкие чувствительными нервами, активной сократительностью, нервно-мышечным аппаратом.

Следует признать доказанным наличие активной сократительности (нервно-мышечного аппарата) в легких, наличие специальной мускулатуры, распространяющейся вместе с эластическими волокнами на межальвеолярные ходы; имеются достаточные анатомо-физиологические обоснования этого. Даже когда всеми признавалось наличие мышц в бронхах, но подвергалось сомнению наличие мышц в легких, эти споры казались оторванными от клиники.

Ведь было установлено, что уже самое сокращения мышц в бронхах (сокращение длинны бронхов) может сопровождаться ателектатическим спаданием альвеол. Признание существования легочной мускулатуры явилось лишь вспомогательным фактором для толкования патогенеза легочных висцеро-висцеральных рефлексов.

Исследования Ленинградского института туберкулеза убедительно доказали наличие гладкой мускулатуры в легком и установили ее функциональную зависимость от нервной системы.

Рейнхард, прикасаясь каутером к висцеральной плевре, вызвал плевро-пульмональное сокращение; это сокращение придавало висцеральной плевре вид рябой поверхности с углублением 1 мм.

Штурм показал, что, механически раздражая тонкой проволочной петлей различные точки неизменных участков висцеральной плевры, можно вызвать местные, очень ограниченные и быстро проходящие ателектазы. Если эти участки предварительно новокаинизировать, ателектазов не будет, что показывает их нейро-рефлекторную природу. Следует различать гладкую мускулатуру легочной паренхимы и гладкую мускулатуру, располагающуюся в межуточной ткани легкого (Луизада).

Гладкая мускулатура и эластические волокна составляют единую анатомо-физиологическую систему, обеспечивающую сократимость легкого. Эластические волокна в легком можно рассматривать как сухожилия гладких мышц (Гелен).

Сокращение легкого может по механизму являться рефлекторным (Ф. А. Михайлов, Е. Б. Меве, Перельман). Под влиянием рефлекторных воздействий легкие активно меняют свой объем и кровенаполнение (Модель).

В настоящее время можно считать несостоятельным утвердившееся со времен Галена понимания изменения объема легкого лишь как результат его пассивного следования за дыхательными движениями грудной клетки и грудобрюшной преграды.

Наши клинические наблюдения касаются висцеро-висцеральных рефлексов, где одной из сторон, на которой они отражаются, являются плевра и легкое.

Но в клинике внутренних болезней наблюдаются висцеро-висцеральные рефлексы, в которых участвует ряд иных органов.

Наличие рефлекторного влияния желудочно-кишечного тракта на сердечно-сосудистую систему в настоящее время не вызывает сомнений. Например, часто отмечается грудная жаба у больных язвенной болезнью, что можно объяснить висцеро-висцеральным рефлексом (И. Е. Ганелина, 1955). Но можно допустить и иное толкование. Ведь инфаркт миокарда и своего рода инфаркт стенки желудка, приводящей к язве желудка, имеют общий патогенетический фактор — склонность к сосудистым спазмам, вегетодистонию, склонность к образованию ишемических очагов.

Описаны висцеро-висцеральные рефлексы в виде рефлекторной стенокардии при желчно-язвенной болезни (С. П. Боткин), рефлекторной стенокардии при раке желудка (Н. П. Симановский, ассистент С. П. Боткин).

Сердечно-сосудистая система особенно подвержена рефлекторным воздействиям со стороны других органов, что отмечали И. П. Павлов, В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланг, В. М. Коган-Ясный.

Среди висцеро-висцеральных рефлексов интересны такие, где обязательное участие принимало бы само легкое. При этом следовало различать рефлексы, при которых плевра и легкое играют роль первичного раздражаемого органа (от которого возникает рефлекс) и такие, при которых плевра и легкое являются вторично раздражаемым органом, на котом рефлекс отражается.

К первой группе относятся висцеро-висцеральные рефлексы такого типа, когда у легочных туберкулезных больных появляется приступ, напоминающий «острый живот». Ошибочное распознавание в подобном случае острого аппендицита служило поводом к производству лапаротомии, однако при операции не обнаруживались ни аппендицита, ни иные острые вспомогательные процессы в брюшной полости.

Висцеро-висцеральные рефлексы этого рода бывают в виде приступов ложной кишечной непроходимости, ложного аппендицита, в виде острого расширения желудка.

Исходным началом подобного рефлекса является раздражение нервных оканчаний плевры и легких; раздражение проходит в брюшную полость через окончания блуждающего и чревного нервов.

Примером висцеро-висцеральных рефлексов, при которых бронхи и легкие являются вторично раздражаемым органом, могут служить рефлекторные спазмы бронхиального дерева, возникающие при патологических процессах в органах брюшной полости, например, при болях в животе, после операций в брюшной полости.

Вследствие подобных рефлексов могут иногда возникать ателектазы легкого, например, при острых панкреатитах и холангитах.

Раздражение плевры, вызываемое газовым пузырем, внутриплевральным введением лекарственных жидкостей (Ф. А. Михайлов, Е. Б. Меве) или прикосновением инструментов, например торакоскопом, может вызвать рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры бронхов и легкого. Это будет висцеро-висцеральный рефлекс преимущественно моторный. Раздражение плевры может быть сопряжено и с болевыми реакциями, т. е. явится висцеро-висцеральным рефлексом, преимущественно сенсорным.

В клинике легочного туберкулеза наблюдается также висцеро-висцеральные легочно-легочные рефлексы, т. е. рефлексы, передающиеся с одного легкого на второе. Возможность возникновения такого рефлекса основана на том физиологическом факте, что легкие в реактивном отношении связаны друг с другом и воздействие на одно из них может иногда вызвать реакцию второго. Данное положение доказано экспериментально.

При экспериментальном (Л. Б. Штейн) одностороннем травматическом пневмотораксе у кролика на «здоровой» стороне был обнаружен ателектаз легкого рефлекторного происхождения.

Описан массивный ателектаз под пневмотораксом при оперативном вмешательстве на противоположной стороне.

Массивный ателектаз у больного с двухсторонним пневмотораксом возник в одном легком после торакокаустики с противоположной стороны; в других наблюдениях ателектаз с противоположной стороны возник после экстраплеврального пневмоторакса.

Механизм смерти от спонтанного пневмоторакса иногда, по-видимому, связан с острым рефлекторным ателектазом второго легкого.

Александровский Б. П.