СТАТЬИ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Роберт Кох — никогда не быть праздным

166 лет назад, в декабре 1843 года, в семье горного мастера Германа Коха родился третий ребенок, которого назвали Робертом. Это случилось в горах Гарца, в маленьком городке Клаусталь, откуда хорошо была видна гора Броукен, на вершине которой по древнегерманским преданиям в ночь 30 апреля собираются ведьмы на свой шабаш — Вальпургиеву ночь.

Роберт был обычным немецким ребенком, но уже в детстве у него появилась страсть к коллекционированию познавательного характера: камни, марки и, наконец, у него появилось увеличительное стекло с рассматриванием насекомых. Учился он хорошо, но не ровно: посредственно по гуманитарным предметам и хорошо по физике и математике. Характерно, что сначала Роберт поступает на естественный факультет Геттингенского университета, но вскоре переходит на медицинский, который заканчивает в 23 года с отличием. В смене факультета проявился практический ум молодого человека: он предпочел живую работу врача карьере преподавателя гимназии. Уже в студенчестве проявились многие генетические черты характера Коха: колоссальная трудоспособность, увлеченность творческой работой, упрямство. Роберт не приспосабливается к образу жизни большинства немецкого студенчества — буршей с их кутежами и похождениями; юноша был внешне сух, педантичен, но за этим скрывался глубокий ум, самоотверженность ради идеи и цели.

После окончания университета он пытается учиться практической медицине в знаменитой столичной клинике «Шарите», но даже близко не смог подойти к великому Вирхову, оттесненный массой таких же молодых провинциальных врачей, которые съехались со всей Германии. Он короткое время работает на вспышке холеры в Гамбурге, а потом, женившись, едет в маленький городок Раквиц в немецкой Польше — фактически это была работа сельского врача. Через несколько лет Кох добивается должности окружного врача в городе Вольштейне, недалеко от Познани, но характер его работы там мало чем отличается от работы в Раквице: весь день, а очень часто и часть ночи в изматывающей рутинной лекарской деятельности и ощущение беспомощности перед многими болезнями, особенно инфекционными: пневмониями, дифтерией и, в первую очередь, туберкулезом. Сущность всех болезней тогда трактовали по Либиху: болезнь вызывается бесформенным заразным началом в виде разлагающегося белкового вещества; но, что это за вещество, откуда и почему оно появляется, никто не знал, и поэтому, естественно, не знали, как с ним бороться. Дисциплинированный, глубокий ум Коха протестовал против такого взгляда, и, вообще, такая жизнь его не устраивала.

Вот уже почти 10 лет он на лекарской работе в глуши; на день рождения жена дарит ему микроскоп, и вот все свое свободное время он начинает просиживать за простеньким микроскопом, изучая все, что представляло интерес. Время было переломное — семидесятые годы 19 века. В медицине царил Рудольф Вирхов, который был на 22 года старше Коха. Это была крупнейшая и колоритнейшая фигура в истории медицины. Когда безвестный провинциальный врач сидел, склонившись над микроскопом, Вирхов был признанным творцом прогрессивного и очень продуктивного направления в истории медицины — «целлюлярной патологии». Сейчас концепция Вирхова кажется простой и само собой разумеющейся; но если подойти к теории Вирхова с исторических позиций (а иначе нельзя), то становится ясным, что именно она явилась основой современной медицины: каждая болезнь имеет конкретный механизм развития с наличием определенных причин и суть их заключается в клеточных нарушениях, которые можно увидеть; и никаких спекулятивных гипотез, наблюдение и эксперимент — только они могут дать оружие врачу против болезней. Сотрудник Вирхова писал: «Для учеников было просто очарованием видеть здесь, что все можно вычитать из мертвого организма. Слушатели видели, как перед их глазами из трупных данных строилась полная жизни картина заболевания». «Учиться видеть микроскопически» — было любимым выражением Вирхова и являлось «руководящим принципом». Патологоанатомические описания многих болезней с их патогенезом мы сейчас читаем в современных учебниках, не подозревая, что это переписка из Вирхова. Он умел широко поставить и осветить самую узкую тему: всесторонняя образованность, ссылки на историю, мифологию и народные предрассудки, талант облекать даже обыденные темы в красивые формы, легкий, живой стиль, пересыпанный шутками и остротами. Описывая лихорадку, он пытался вскрыть некоторые причины поэтических мифов Греции и саг Германии, связывая их происхождение с повседневными нуждами людей.

Итак, семидесятые годы. Вирхов — директор Патологического института в Берлине, член Германского рейхстага, член Лондонского Королевского общества, член Берлинской Академии наук, где до него не было ни одного медика. На вершине славы Вирхов делает серьезную ошибку: он не принимает все более накапливающиеся факты о роли микроорганизмов в патологии человека — всё зависит от внутренней клеточной поломки и микробы тут ни при чем. Да, и действительно, у сторонников микробной патологии фактов было маловато. В 1839–1843 годах были открыты возбудители фавуса и трихофитии, но это никому ничего не доказывало. В 1849–1856 годах были открыты бациллы сибирской язвы, но авторы сами не знали, что обнаружили возбудитель этой болезни. В 1868 году ученик Вирхова Обермайер дал классическое описание возвратного тифа, а в крови увидел возбудитель болезни, но испугался опубликовать такую «ересь» и ждал 5 лет, когда ситуация начала меняться.

Второй фигурой, определявшей пути развития медицинской науки, был Луи Пастер. Он был ровесник Вирхова и, таким образом, Коху было 3 года, когда великий француз начал научную деятельность. На стыке сороковых и пятидесятых годов в споре с Либихом он доказал важнейшую и необходимую роль микробов в процессе брожения. Уже тогда он понял, что брожение и гниение есть частные случаи широчайшей сферы биологического влияния микробов на природу. Так Пастер подошел к причине инфекционных болезней. В шестидесятых годах он писал: «Если нет самопроизвольного зарождения, то нет и самопроизвольного заражения».

Но Пастер не был врачом, открывать возбудители болезней и доказывать их сущность должны были профессиональные врачи.

Таким профессионалом и явился Роберт Кох, но к 1876 году он был тридцатитрехлетний, никому не известный провинциальный врач в полусельской местности немецкой Померании.

Однажды ему под микроскоп ложится капля крови овцы, умершей от сибирской язвы. Он видит неподвижные образования между эритроцитами, выделяет чистую культуру, заражает ею мышей и вновь получает чистую культуру; кроме того он обнаруживает у бацилл способность к спорообразованию. Таким образом, Кох впервые в науке осуществил на практике триаду Генле-Коха для доказательства этиологии заболевания.

Сельский врач едет в ближайший Бреславльский университет и делает сообщение медикам Бреславля о своем открытии. Впечатление было сильное.

Знаменитый профессор Кон писал: «Я могу похвастаться, что в первые же часы угадал в нем мастера: железная логика, святая вера в эксперимент, необыкновенная элегантность опытов — вот что сразу бросилось в глаза. Классическая ясность изложения этиологии сибирской язвы навсегда сделала меня сторонником Роберта Коха». Конгейм и Кон понимали, что в Вольштейне Коху делать нечего. Но потребовалось целых четыре года, чтобы перевести его в Берлин. Причиной такой задержки был равнодушный отклик Вирхова на открытие Коха. В Берлине создается благоприятная обстановка для работы: Кох один из руководителей вновь созданного Королевского управления здравоохранения; у него два способных ассистента — Гаффки и Лёффлер, неограниченное количество аппаратуры.

Он решил заняться туберкулезом. «Капитаном смерти» — так тогда называли чахотку. Каждый седьмой человек погибал от туберкулеза, а средняя возрастная группа теряла каждого третьего. Смертность в Германии составляла 300 на 100000 населения. В то время существовали противоречивые представления о туберкулезе: и не только об этиологии, но и о морфологии. Так, Лаэннек правильно понял единство всех морфологических проявлений болезни, но не считал туберкулез инфекционным заболеванием; Вирхов считал бугорок и казеоз проявлением разных заболеваний и не признавал инфекционной природы туберкулеза — он доказывал, что в основе чахотки лежит аномальный рост клеток. Ближе других к правильному пониманию этиологии туберкулеза подошел французский исследователь Вильмен, который, как и Кох, вышел из практических врачей. Работая судовым врачом, он видел как стремительно чахотка распространяется среди матросов в условиях крайней скученности людей на корабле. В 1865 году он экспериментально доказал заразительность для животных мокроты больных и тканей умерших от туберкулеза людей. Его работа была встречена насмешками и молчанием.

Восемь месяцев, почти не выходя из лаборатории, Кох ищет возбудитель туберкулеза. Ему помогает один служитель — его ассистенты даже не знают, что делает шеф. И он обнаружил его в тканях погибшего от милиарного процесса молодого человека, найдя удивительное сочетание анилиновых красителей: сначала он на сутки поместил растертую ткань в смесь метиленовой синьки с калийным щелоком, а потом дополнительно покрасил «Везувином», красно-коричневой краской, очень ядовитой, применяемой для окраски кож. Вот тут-то он увидел ясно-синие, маленькие, слегка изогнутые, изящные палочки — это был 271 препарат. После этого была проделана огромная работа по триаде Генле-Коха: был исследован материал от 33 умерших от туберкулеза людей и 34 животных; этим материалом были заражены 172 морских свинки, 32 кролика и 5 кошек. Туберкулезная палочка никак не хотела расти на питательных средах. После многих неудач Кох нашел подходящую среду — это была свернувшаяся сыворотка крови. Так была получена чистая культура микобактерий туберкулеза. Этой культурой заражаются более четырехсот животных. И, наконец, как бы ставя точку, проводится эксперимент по заражению животных путем распыления высохшей мокроты.

Он хотел сделать свое сообщение в Берлинском обществе научной медицины, но получил отказ (и не удивительно, так как руководил им Вирхов).

В дождливый день 24 марта 1882 года доклад доктора Коха «Об этиологии туберкулеза» состоялся в здании Физиологического института при Берлинском университете на Доротеештрассе. На доклад пришел сам Вирхов. Он никогда не симпатизировал Коху: с насмешкой отнесся он к открытию возбудителя сибирской язвы и не захотел, чтобы доклад Коха прозвучал на самом солидном научном уровне Берлина.

Кох говорил не громко, но очень ясно и лаконично. В заключение он сказал: «Теперь мы можем бороться с этим бичом человечества не как с чем-то неопределенным; мы будем бороться с известными нам паразитами, будем искать пути к их уничтожению. До сих пор говорят, что чахотка передается по наследству, как хроническая дистрофия. Это неправда! Чахотка инфекционное заболевание, она никогда не передавалась по наследству. Наследственным является только предрасположение к ней. Готовность к заболеванию особенно велика в ослабленных, находящихся в дурных условиях организмах.

Пока имеются на земле трущобы, куда не проникает луч солнца, чахотка и дальше будет существовать. Солнечные лучи — смерть для бацилл туберкулеза. Я предпринял свои исследования в интересах людей. Ради этого я трудился. Надеюсь, что мои труды помогут врачам повести планомерную борьбу с этим страшным бичом человечества».

Зал встретил сообщение Коха бурей аплодисментов, и даже Вирхов сдержанно похлопал ладонью о ладонь. Ни одного вопроса докладчику он не задал.

Можно без преувеличения сказать, что с этого дня и до 1891 года не было в Германии более уважаемой и известной фигуры в науке. Не случайно, именно Кох обнаружил возбудитель туберкулеза: во-первых, он был опытным практическим врачом и хорошо ориентировался в клинике очень сложного заболевания; во- вторых, он явился создателем классической бактериологической техники — твердых сред, в связи, с чем начал выделять чистые культуры; впервые применил красители для окраски микробов, введя в практику анилиновые краски; впервые использовал иммерсионную систему, достигнув увеличения в 1500 раз вместо пятисот. Вот неполный перечень изобретений Коха.

Через год, находясь в самом центре эпидемии холеры в Египте и Индии, Кох открывает возбудитель этого заболевания. В 1885 году он становится директором Берлинского гигиенического института. Ученый находится на вершине славы. О нем по праву говорят, как об «отце бактериологии». Обостряются отрицательные черты характера: сухость, педантизм, неприязненное отношение к достижению других. Характерным было его отрицательное отношение к работам Пастера, который успешно трудился над созданием предохранительных вакцин и сывороток. И.И.Мечников в своих мемуарах вспоминает о неприятном впечатлении от общения с Кохом в Берлине, когда создатель теории фагоцитоза пытался поделиться с ним своим открытием, в ответ он получил холодное равнодушие.

Кох понимал — мало открыть возбудитель — надо создать средство борьбы с ним.

Успехи Пастера его раздражали и стимулировали. Он упорно работает над созданием принципиально нового лечебного средства против туберкулеза. Так в 1890 году появился туберкулин.

Это было великолепное открытие. Однако, даже при всей гениальности, великий ученый тогда не мог по объективным причинам понять механизмов действия туберкулина на человеческий организм — до открытия аллергии Пирке пройдет еще 14 лет, а до исследований Э.З. Мирзояна предстояло пройти долгих 70 лет. Кох рассчитывал, что введение концентрированного туберкулина больному человеку должно вызвать отторжение пораженной ткани, что благоприятно отразится на течении болезни.

Кох обладал удивительной научной интуицией: он верил в великое будущее своего творения; он с самого начала предупреждал врачей об осторожности; он не рекомендовал пользоваться туберкулином при явно прогрессирующих распространенных процессах.

Но, невзирая на это, врачи начали туберкулинотерапию именно с тяжелых больных, вводя им сразу очень высокие дозы препарата. Разразилась катастрофа: началась массовая гибель больных, которую явно ускорил и спровоцировал туберкулин. Почему врачи так интенсивно начали применять еще не вполне клинически проверенный препарат? Во-первых, имя Коха было абсолютно авторитетно; во-вторых, туберкулез тогда был настолько страшен, а врачи не могли противопоставить ему ничего существенного — и вдруг, такой ученый, как Кох, говорит об эффективном средстве против «капитана смерти». Было от чего закружиться головам у медиков.

Кох тяжело переживал «туберкулиновую трагедию». Но до конца жизни он продолжал верить в значение препарата. Многие считали это упрямством и чудачеством, но он, как всегда, оказался прав: после работ В.И. Равич-Щербо и Э.З. Мирзояна туберкулин занял ведущее место среди средств патогенетической терапии туберкулеза. Еще более славное будущее ждало препарат в сфере ранней диагностики туберкулеза — он позволяет исключительно простыми средствами определить заражен ли человек микобактериями — ни одно заболевание не может похвастаться такой возможностью.

После этого авторитет ученого пошатнулся — ему уже не верили так безоговорочно, как раньше, да и врагов накопилось много. Но настоящий ученый всегда остается ученым. Он много работает: создает желчную сыворотку против чумы рогатого скота, открыл возбудителя африканской береговой лихорадки, впервые применил атоксил для лечения сонной болезни.

Перенесенные испытания и возраст изменили характер великого ученого: он стал объективнее, мягче. Много лет Кох был противником фагоцитарной теории Мечникова, но в 1904 году публично в печати признает свою ошибку. Хоть и после смерти Пастера, но отдал ему дань уважения: посетив Институт Пастера, склонил голову над его могилой. Мечников через много лет после первой встречи с Кохом, которая произвела на него тягостное впечатление, делится своими ощущениями от встречи с «поздним» Кохом: «Мне открылись многие ранее неизвестные стороны его натуры — тонкий вкус, любовь к живописи и музыке, он хорошо ориентировался в философии, любил и понимал литературу, был отличным шахматистом».

Значение работ Коха для фтизиатрии невозможно переоценить. 24 марта 1882 года это начало фтизиатрии как науки. С этого все началось: в 1887 году Роберт Филип организовал первый противотуберкулезный диспансер в Эдинбурге; в начале 20 века сформировалось учение об аллергии (Пирке, Рише) — надо особо отметить — именно действие туберкулина натолкнуло Пирке сформулировать классические постулаты этого великого учения; в 1921 году Кальметтом и Гереном была создана аттенуированная вакцина против туберкулеза; и, наконец, в двадцатых годах было создано учение о патогенезе туберкулеза, благодаря трудам Парро, Кюса, Гона, Ранке, Абрикосова.

В 1905 году Роберту Коху присуждается Нобелевская премия с формулировкой — «выдающемуся исследователю современности».

Он работал до последних дней. Весной 1909 года возник первый выраженный приступ стенокардии, который на самом деле, по-видимому, был инфарктом миокарда, а через год в Баден-Бадене ученный скончался на 67-м году жизни.

Ньютон однажды сказал: «Если я сумел заглянуть дальше других, то это только потому, что стоял на плечах гигантов».

Таким гигантом в области изучения и осмысления проблем туберкулеза (и далеко не только) был Роберт Кох.

Радовицкий А. Л.